Aanmelden lidmaatschap

U kunt zich aanmelden als lid van de Vereniging Dordrechts Museum door onderstaand aanmeldformulier volledig ingevuld in te sturen en uw lidmaatschapsbijdrage over te maken naar banknummer 3395896.
 

 

Aanhef: *

Dhr.

Mevr.

Voornaam: *

Achternaam: *

Adres: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Geboortedatum: *

Rekeningnummer: *

Betaling: *

Acceptgiro

Automatische Incasso

E-mail adres: *

Telefoonnummer: *

What code is in the image?: *

Enter the characters shown in the image.